Einverständniserklärung

Ich bin mit der Gewinnung einer Bio-Probe (Blut, Speichel oder Gewebe) und der Analyse von pharmakogenetisch (PGx) relevanten Genen einverstanden.  Ich habe zudem verstanden, dass:

• die Analysen spezifisch für pharmakogenetisch relevante, genetische Änderungen sind;

• die durchzuführende(n) Analyse(n)/Tests keineswegs meine Gesundheit oder jene meiner Familienangehörigen garantiert oder den Ge-sundheitsverlauf vorhersagt;

• das Analyseergebnis Hinweis auf eine geänderte Medikamentenwirkung geben kann. Weitere Tests können notwendig sein, um die Diag-nose zu stützen;

• trotz unauffälligem Analyseergebnis die Möglichkeit besteht, dass eine PGx relevante Mutation/Stoffwechselkondition vorliegt. Aufgrund technischer Limitierung der verwendeten Verfahren und eingeschränkter Kenntnis der zugrunde liegenden Gene und der Funktion ihrer Produkte, können manche Änderungen der DNA Sequenz, die ein geändertes Ansprechen auf Medikamente bewirken/erklären können, nicht nachgewiesen werden;

• es in Ausnahmefällen die Möglichkeit gibt, dass Analyseergebnisse nicht interpretiert werden können. In seltenen Fällen könnte das Ergebnis auch auf Zustände und eine erblich bedingte Anlage für bestimmte Erkrankungen hinweisen, die pharmakogenetisch nicht relevant sind;

• die gewählten Testverfahren geänderte Profile (Mutationen) in der DNA aufgrund von fehlenden, zusätzlich inserierten und/oder geänderten Molekülen erkennen. Die verwendeten Tests sind hoch spezifisch und sensitiv;

• eine „Linkage Analysis“ unter Verwendung von ‚proxy‘ Markern durchgeführt werden kann, sollte kein direkter Test möglich sein. Dieses Ver-fahren ist weniger spezifisch, kann aber mögliche genetische Zusammenhänge aufklären. Aufgrund von technischen Limitierungen können die verwendeten Verfahren unter Umständen keine verwertbaren Resultate liefern;

• die Genauigkeit aller verwendeten Verfahren von der Exaktheit der Angaben der ethnischen Herkunft abhängt. Die verwendeten Verfahren können eine andere (als in der Anamnese angegebene), nicht leibliche mütterliche/väterliche Abstammung ergeben;

• die verwendeten Tests dem aktuellen Stand der Forschung entsprechen, es aber trotz der Verwendung von komplexen und hochspeziali-sierten Verfahren zu fehlerhaften Ergebnissen kommen kann;

• aufgrund der Komplexität der verwendeten Analyse-/Testverfahren und der möglichen Konsequenzen, die Ergebnisse im ersten Schritt direkt an den behandelnden Arzt übermittelt werden. Dieser kann Ihren Befund nach einer ausführlichen Besprechung im PGx-Optimizer freischalten;

• ich an den durchzuführenden Analysen/Tests absolut freiwillig teilnehme;

• sofern von mir nicht anders ausgewählt wurde, PharmGenetix GmbH nicht verwendetes Material (Sekrete, Blut und/oder Gewebe) nach diesem Testverfahren aufbewahrt und für Re-Analysen, oder anonymisierte klinische Studien verwendet;

• ich weitere Information unter www.pharmgenetix.com finde.

Datenschutz

• Ich bin damit einverstanden, dass bei Auftragserteilung meine Patientendaten mit Eingang der Blut- oder Speichelprobe im Labor in eine Labordatenbank aufgenommen, gespeichert und zur Analyseberichterstellung verarbeitet werden.

• Ich stimme zu, dass bei Bedarf (medizinischer Indikation) zur vollständigen Analyseberichterstellung sämtliche Informationen aus meiner Patientendokumentation vom behandelnden Arzt der Pharmgenetix GmbH geteilt werden müssen und mein Analysebericht an meinen behandelnden Arzt und an die von mir im Auftragsformular angegebene E-Mail Adresse mittels standardverschlüsselter E-Mail gesendet werden darf.

 Ich nehme zur Kenntnis, dass durch die Übermittlung der Daten mittels standardverschlüsselter E-Mail (unberechtigte) Dritte Kenntnis über die Informationen erhalten könnten und diese Daten verändert werden könnten.

• Ich bestätige hiermit die Kenntnisnahme und den Inhalt der Datenschutzinformation, in welchem alle erforderlichen Informationen zur Verarbeitung der Daten und zu meinen Rechten angeführt sind.

Gentechnikgesetz